Medikal Herbalizm ve Fitoterapi

Paraherbalizm

Tıbbi bitki kullanımına sözkonusu bu modern rasyonel yaklaşım, tıbbi bitkileri holistik bir anlayışla ve ampirik ve geleneksel kullanımına dayanarak ele alan tradisyonel medikal herbalizm ile zıtlıklar içermektedir. Gerçi medikal herbalizme bu iki farklı yaklaşım; yani tradisyonel/holistik ve rasyonel/bilimsel-kanıta dayalı yaklaşım, tamamıyla birbirinden farklı olsalar da, bazı durumlarda aynı terminolojiyi kullanırlar. Örneğin, tradisyonel herbalizm de fitoterapi olarak tanımlanır ve bitkisel preperatları bitkisel ilaçlar olarak adlandırmaktadır. Bugün hala bu iki yaklaşım arasında süregelen bu kavramsal alışveriş devam etmektedir ve pek çok geleneksel aktar kendi tradisyonel bitkisel ilaç kullanımına dayanak olarak bilimsel kanıtları da kullanmaktadır.³

Paraherbalizm kusurlu ve yanıltıcı olmasına karşın bilimsel olduğunu iddia eden ancak sağlam olmayan temellere dayalı medikal herbalizmdir.⁵ Paraherbalizmi, gerçek veya rasyonel herbalizmden ayırtetmek bazen gerçekten çok zordur. Zira paraherbalizmin savunucuları bilimsel ve tıbbi terminoloji kullanarak, paraherbalizmi gerçek ve bilimsel bir bitkisel tıp disiplini gibi göstermeye çalışmaktadırlar. Fakat daha yakından incelendiğinde paraherbalizmin tıbbi iddialarının bilimsel temellerden yoksun olduğu ve belirli bir bitkinin kullanım dayanağının bilimsel mantık veya klinik deneylerle desteklenmediği ve böylece tartışmalı sonuçlar içerdiği gözlemlenebilir. Paraherbalizm, modern tıp camiasında bitkisel terapilerin çok az veya herhangi bir farmakolojik etkisinin olmadığı ve en çok herhangi bir zararı olmadığı gibi faydası da olmayan plasebolar şeklinde kullanılabileceğine dair yanlış algılamaların devam etmesine neden olmaktadır.⁴

Fitoterapi Biliminin Yükselişi

1970’lerin sonları ile 1980’lerin başlarında tıbbi bitkilere toplumsal rağbet dalgası ilk olarak görüldüğünde, başlangıçta İngiltere’deki bitkisel ilaç devleri toplumsal desteğin oluşması amacıyla, bitkisel tıbbın ‘bilimsel/rasyonel bitkisel tıp’ şeklinde yeniden tanımlanması ve geleneksel halk ilaçları ve kocakarı ilaçlarından tamamen ayrıştırılması gerektiğini vurgulamışlardı.^87-89 Bilimsel medikal herbalizmin bilgi kaynaklarının uygun modernizasyonu, yani ‘bitkisel tıbbı 21. yüzyıla taşıma’ çabaları bitkilerin tıbbi etkilerini açıklayan bilimsel bir dil ve retorik kullanımını içermektedir.⁹⁰ Bitkisel tıbbın bilimselleşmesi; bilimsel bitkisel tıbbı, geleneksel bitkisel tıptan ayırt etmek için rasyonel ve bilimsel bitkisel tıp anlamında fitoterapi teriminin kullanılmasına neden olmuştur.⁹¹

Batıda 1990’lı yıllardan bu yana yaygınlaşan bilimsel kanıta dayalı tıp, klinik uygulamaları, bilimsel araştırmalardan elde edilen bulgularla ilişkilendirerek biyomedikal bilgiyi ölçüp üretecek şekilde gelişmektedir.⁸⁷ Dolaysıyla, medikal herbalistler terapötik ve profilaktik olarak tavsiye ettikleri ürünlerin sağlam bilimsel kanıt ve geçerlilik ile temel güvenlik ve etkinlik standartlarına sahip olmasına çok önem vermektedirler.^92-95 Bilimsel kanıta-dayalı bitkisel tıp; bitkisel ilaçların ölçme ve değerlendirilmesinde kullanılan çeşitli muhtemel formlardaki verilerin entelektüel sentezine olanak sağlayacak ve geleneksel kanıtlar, bilimsel bulgular ve klinik gözlemlere dayalı olarak uzmanların fikir birliğine vardığı olguları içerecek şekilde bütünleşik bir modele kavuşturmalıdır.⁹⁶ Bu nedenle, tıbbi bitkilerin güvenilirlik ve tesirlerinin modern sentetik ilaçlarla karşılaştırılabilecek bir tarzda kanıtlanması zorunludur.⁹⁷ Özellikle Avrupa’da fitoterapi (phytotherapy: Yunanca’da bitki anlamına gelen phyton ve tedavi anlamında kullanılan therapy, yani bitkilerle tedavi) ve ABD’deki yaygın kullanımıyla herboloji (herbology-bitki bilimi) olarak ta bilinen medikal herbalizm; botanik tıp (botanical medicine) adıyla da tanınır. Fitoterapi, bitkisel tıp uygulamasının veya hastalıkların bitkisel tedavisinin bir diğer ifadesidir.⁶

Gerçekte bitkiler geleneksel farmasötiklerdir. Bitkilerden türetilen ürünler tartışmasız bir şekilde binlerce yıldır insanlığın ilaç kodeksine hükmetmiştir.⁷ Zaten tarihsel olarak doğal bitkisel ürünler sonsuz bir ecza kaynağıdır.^{4,8-10,103-105} Öyle ki bugün modern İngilizcede ‘ilaç’ anlamında kullanılan drug kelimesi, ‘çatı kirişlerine asılarak kurutulmuş bitki’ anlamında kullanılan eski Eski Fransızca'da drogue ve Hollanda dilinde droog kelimelerinden ödünç alınmıştır.¹¹ Tıp biliminde bitkilerin önemi ilaç anlamına gelen bu kelimenin kullanılmasıyla ölümsüzleştirilmiştir (Upton vd. 2011:8). Bitkisel terapi ürünlerinin en önemli ayırt edici özelliği, bu ürünlerin kimyasal kompozisyonlarının çok karmaşık olmasıdır. Kimyasal veya sentetik ilaçlar ise eşlik eden farklı özler içerse de genellikle belirlenmiş miktarda bir aktif içeriğe göre formüle edilirler.^4,12 Bitkisel ilaçlar (herbal medicines) benzer şekilde bitkisel devalar (herbal remedies), bitkisel ürünler (herbal products), bitkisel tıbbi ürünler (herbal medicinal products), fitomedisinler (phytomedicines), fitoterapötik ajanlar (phytotherapeutic agents) ve fitofarmasötikler (phytopharmaceuticals) olarak ta bilinir.^3,4

Tıp tarihinin ilk dönemlerinden bu yana elde edilen bulgular, herbalistler tarafından bitkilerin tanımlanıp belirlenmesi ve kayıt altına alınması için bitkisel tıp metinlerinin türlü şekillerde taşlara, kemiklere ve papirüslere yazıldığını göstermektedir. Herbalistler eski dönemlerde orijinal anlamda hekim olarak görev yapıyorladı. Yüzyıllar boyunca botanik bilimi, tıp biliminin bir alt disiplini olarak kabul edilmişti. Çünkü ilaç geliştirilmesinde kullanılan bitkilerin tespiti, eczacılığın bağımsız bir bilim dalı olarak gelişmesinden önce hekimlerin en önemli görevi olarak kabul ediliyordu. Tıp bilimi ile bitkisel tıbbın içiçe geçmişliği ve entegrasyonu geleneği bugün bile hala çok kuvvetli bir şekilde sürmektedir. Öyle ki ABD'de Yale Tıp Fakültesi mezunları siyah kuşak ve yeşil bere giyerler. Çünkü yeşil renk ilaçların elde edildiği bitkilerin saygınlık ve onurunu temsil eder (Upton vd. 2011:8).²⁸⁵

Bitkiler terapötik moleküllerin zengin kaynaklarıdır. Tıbbi bitkilerde bulunan aktif prensiplerin tespit edilmesi bu özütlerin ilaç olarak kullanılması kadar yanlış kullanımlarına hatta kötü amaçlarla kullanımlarına yani suistimallerine neden olmuştur. Bu aktif prensipler vinkristin ve vinblastin, rezerpin, efedrin, aspirin, morfin ve digoksinde olduğu gibi tedavi maksatlarıyla kullanılabilir. Kokain, morfin ve kannabiste olduğu gibi suistimal edilerek markotik amaçlarda da kullanılabilir. Bitkilerin yanlış kullanımı Podophyllum hexandrum, porsuk ağacı (Taxus baccata), Coptis teeta, Picrorhiza kurroa ve Nardostachys jatamansi gibi bitkilerin nesillerinin yokolması tehlikesiyle karşılaşmalarına neden olmuştur.¹¹³

Yüksük otu (Digitalis lanata), haşhaş (Papaver somniferum), barut ağacı kabuğu (Rhamnus purshiana), güzelavrat otu (Atropa belladonna), yılan otu (Rauwolfia serpentina) ve koka yaprakları (Erythroxylon coca) gibi tıbbi bitkiler kullanışlı bir farmasötik kaynak olmakla kalmayıp, bunların bileşenleri de modern tıpta kullanılan pek çok sentetik ilaca model olarak hizmet etmektedir.^4,104 Farmasötik ilaçların yaklaşık dörtte birinin bitkiler veya bitkilerden özütlenen bileşenlerden elde edilen en az bir kimyasal içerdiği bildirilmiştir.¹⁶¹ Bitkiler Alzheimer, Parkinson, epilepsi, migren, arterit, kanser, depresyon ve şizofreni gibi pek çok hastalığın etkili şifa kaynakları olabilmektedir. Yaklaşık olarak 20,000’den fazla bitki türünün tıbbi amaçlarla kullanıldığı ifade edilmektedir. Bitkilerden üretilen toplam doğal ürün miktarının 500,000’den fazla olduğu tahmin edilmektedir. Ayrıca 250,000’den fazla uzun bitkinin farmakolojik etkilerinin analizinin henüz gerçekleştirilmediği tahmin edilmektedir.¹¹³ Tablo 1’de görülebileceği gibi, asetilsalisilik asit (Aspirin) gibi reçetesiz olarak alınabilecek ilaçlar hariç, Digoxin, Taxol, Morphine, Salbutamol, Vincristine ve Vinblastine gibi reçete ile satılan sentetik ilaçlar, bitkisel bileşenlere dayalı olarak üretilen ilaçlara sadece birkaç örnek olarak gösterilebilir.^10,13-15

TABLO 1.1

BİTKİLERDEN TÜRETİLMİŞ BAZI FARMASÖTİKLER

VE KLİNİK KULLANIMLARI 10,15

Kaynaklar: 1) Licciardi P.V. and Underwood J.R., 2010, s.², Plant-derived medicines: A novel class of immunological adjuvants (Review), International Immunopharmacology, 2010, Article in Press, pp.^1-9. 2) Halberstein RA (2005). s.⁶⁸⁷, Medicinal Plants: Historical and Cross-Cultural Usage Patterns, AEP, Vol. 15, No. 9 October 2005: 686–699.

Bitkilerin bileşenlerinin kendi saf hallerinin izolasyonu ve bunların farmakolojik niteliklerinin test edilerek ilaç keşfedilmesi; çok uzun zaman gerektiren, zor ve pahalı bir yöntemdir. Doğal ürünlerden ilaç keşfi gerçekten çok pahalı hale gelmiştir. İlaç keşfi için gereken sürenin 1980’lerde 5 ya da 6 yıl iken 21. Yüzyılda 15 ile 22 yıl olacağı tahmin edilmektedir. Bugün tahmin edilen rakam 500 milyon ABD doları civarındadır. Araştırma bütçelerinin üçte ikisinin başarısız klinik deneyler nedeniyle heba olduğu ve potansiyel ilaçların yarısının da adsorpsiyon (soğurma), dağılım, metabolizma, ifrazat (excretis) ve toksisite sorunları nedeniyle başarısızlıkla sonuçlandığı bildirilmektedir.¹⁷³ Potansiyel ilaç keşiflerinin preklinik ve klinik deneyler sürecinde uzun dönem etkilerinin testi için 1,000-5,000 gibi çok kalabalık bir gönüllü denek kitlesine ihtiyaç duyulması nedeniyle ilaç şirketlerinin büyük bir kesimi doğal ürünlerden ilaç keşfi araştırmalarını iptal ederek dikkatlerini tümleşik kimya ve mevcut ilaçların modifikasyonu ve analog (benzeşik) sentezler üzerinde yoğunlaşmaya çevirmişlerdir. İlaç keşiflerinde metabolomik ve yüksek-çıktı-araştırmaları gibi yeni yaklaşımlar kullanılarak çeşitli metabolitlerin kısa bir zaman içinde araştırma ve geliştirmelerinin sağlanması hedeflenmektedir.¹¹³

Fitoterapinin Dünyada Kullanım Yaygınlığı

Dünya Sağlık Örgütü’nün tahminlerine göre dünya nüfusunun %80’i birincil sağlık hizmetlerinde bitkisel ilaçlara bağımlıdır.^16-19 Etiyopya’da nüfusun %90’i, Hindistan ve Ruanda’da ise %70’i sağlık bakım ve tedavi hizmetlerinde düzenli olarak (hemen hemen) yalnızca bitkilerden üretilmiş ilaçları kullanmaktadır.²⁰

Bitkisel tıbbi ürünler dünya genelinde yaygın olarak kullanılmakta ve özellikle Avrupa ve Amerika’da kullanımı sürekli artmaktadır.²¹ ABD’de bitkisel ilaç tüketiminin yıllık büyüme oranı yaklaşık %20 olarak tahmin edilmektedir.²² ABD’de 2002 yılında yetişkin nüfusun yaklaşık %19’u bitkisel ilaç kullanırken²³, son rakamlar yetişkin nüfusun üçte birinin, yani yaklaşık olarak 38 milyon Amerikalının bitkisel ilaç ve gıda takviyesi kullandığını göstermektedir.^24-25 Diğer bazı çalışmalarda nüfusun bütünü değerlendirildiğinde Amerikalıların %40’ının herhangi bir tür gıda takviyesi kullandığı belirtilmiştir.^22,26 Norveç’te hamile kadınların %36’sı bitkisel ilaç kullanmaktadır.²⁷ Almanya’da yaklaşık 600-700 adet bitkisel kökenli ilaç mevcuttur ve doktorların %70’i reçeteli olarak bu ilaçları hastalarına tavsiye etmektedirler.²⁵

Batı toplumlarında bitkisel ilaçların kabul görmüşlüğünün derecesi Dünya Sağlık Örgütü tahminlerine göre yıllık ortalama bitkisel ilaç harcamasının 15 milyar ABD dolarına eşit miktarda büyümesiyle ve toplam harcama miktarının 60 milyar ABD dolarına yahut dünya toplam ilaç piyasasının %20’sine eşit olmasıyla ölçülebilir.^15,28-29 2009 yılında Amerikalılar bitkisel ilaçlara ve diğer bitkisel gıda takviyelerine 5.03 milyar dolar harcadı ve bu rakamlar her yıl artan bir hızla büyümektedir.³⁰ ABD’de 2009 yılında gıda takviyelerine harcanan para miktarı 25 milyar dolara yaklaşmıştır.³¹ Avustralya’da tamamlayıcı tıp terapilerine her yıl 1 milyar Avustralya doları harcanmakta ve bu rakamın 200 milyon doları bitki türevi ilaçlara ayrılmaktadır.³²

İngiltere’de 1994-1998 yılları arasında bitkisel ürünlerin perakende satışları %43 oranında artmış ve 1998 yılında lisanslı bitkisel tıbbi ürünlerin perakende satışlarının 50 milyon pound sterlin dolayında olduğu bildirilmiştir.³³ 2003 yılına ait piyasa raporlarında tamamlayıcı tıp ürünleri satışının geçen beş yılda 130 milyon pound ile %60 oranında arttığı tahmin edilmektedir. Raporda bitkisel tıbbi ilaçların piyasanın %60’ına denk geldiği belirtilmektedir.³⁴ 2005 yılına ait raporlarda ise İngiltere piyasasının 1999-2004 yılları arasında %45 oranında büyüdüğü ve bitkisel ilaç satışlarının piyasanın %50’sinden fazlasına tekabül ettiği ve 2002 yılından bu yana %16 oranında arttığı bildirilmektedir.³⁵

2002 yılında Fransız Sosyal Sigortası ginkgo (Ginkgo biloba), cüce palmiye (Serenoa repens) ve pygeum (Prunus africanum) reçetelerinin kısmi ödemelerine 91 milyon dolar ve toplam olarak ise 196 milyon dolar harcamıştır. 2003 yılı verilerine göre Alman Sosyal Sigorta Sistemi reçeteli ginkgo (Ginkgo biloba), sarı kantaron (Hypericum perforatum), cüce palmiye (Serenoa repens), alıç yaprağı (Crataegus cordata), ısırgan otu kökü (Urtica dioica) ve balkabağı çekirdeği (Cucurbita pepo) bitkisel ilaçları için 283 milyon dolar ödeme gerçekleştirmiştir. Bu rakamlar reçetesiz bitkisel ilaç satın alımlarını kapsamamaktadır. Avrupa ülkelerinin 2003 yılında üretici fiyatlarıyla hesaplandığında reçetesiz bitkisel ilaçlara 5 milyar dolar harcadığı tahmin edilmektedir.³⁶ 2004 yılında ABD’de en çok satılan bitkisel ürünler sırasıyla; sarımsak, ekinezya, cüce palmiye, ginkgo, soya, yabanmersini, ginseng, simifuga, sarı kantaron ve devedikeni olarak belirtilmektedir.³⁷

Fitoterapinin Türkiye’de Kullanım Yaygınlığı

Türkiye’de genel olarak bitkisel tıp harcamaları ile ilgili istatistikler ya da istatistik tahminleri bilinmemektedir.³⁸ Bitkisel ürün tüketim verileri bilinmese de ülkemizin sentetik ilaç ve dayanıksız tıbbi tüketim malzemelerine büyük harcamalar yaptığını biliyoruz. Türkiye’de medikal herbalizm ve diğer tamamlayıcı ve entegratif tıp yöntemleri modern tıp ile paralel bir şekilde kullanılmaktadır. Ancak maalesef tamamlayıcı ve entegratif terapi hizmetleri sıklıkla bu alanlarda eğitim almamış uzman olmayan kişiler tarafından uygulanmaktadır.³⁹ Türkiye’de tamamlayıcı ve entegratif tıbbın düzenli olarak kullanım sıklığının toplam nüfusun %58 ile %70’i düzeyinde olduğu tahmin edilmektedir.^40-41

Örneğin, Koçtürk vd.’nin (2009, ss.^211-214) 28 ilden elde ettiği 1053 posta anketi sonuçlarına göre, görüşülen kişilerin kullandıkları ilaç cinsleri incelendiğinde, sadece sentetik ilaç kullananların oranı %41.12, bitkisel ilaç kullananların oranı %10.73, her ikisini birlikte kullandıklarını ifade edenlerin oranı ise %48.15 olup, en yüksek oranı oluşturmuştur. Görüşülen kişilerin yarısının bitkisel ilaçlara olumlu baktığı, yaklaşık %60’ının daha önce bitkisel ilaç kullandığı ve bunların da %80’inin olumlu sonuç aldığı belirlenmiştir.⁴² Türkiye’de diyabet ve diğer kronik hastalıkların tedavilerinde yaygın olarak bitkisel ilaçların kullanıldığı bildirilmektedir.^41,43-45

Ceylan vd.’lerinin (2009, ss.^79-81) Gülhane Askeri Tıp Akademisi Endokrinoloji ve Metabolizma Bölümü’nde ayakta tedavi edilen 371 diyabetli hasta üzerine yaptıkları bir anket çalışmasında hastaların %88.1’inin bitkisel terapi yöntemini tercih ettikleri gözlenmiştir. Hastalarının en sık kullandığı bitkiler %31.1 ile bahçe kekiği, %14.3 ile nar suyu ve %6.3 ile ısırgan otudur.³⁹

Küçükgüçlü v.d. (2010, s.¹⁰) diyabetli hastaların %94’ünün tıbbi bitkilerle tedaviyi tercih ettiğini bildirmektedir.⁴⁶ Kanserli hastalar üzerine yapılan çalışmalar hastaların %22.1 ile %72.5 oranları arasında çeşitli entegratif tıbbi yöntemleri denedikleri ancak tedaviye destek olarak yaygın biçimde bitkisel ilaçları örneğin ısırgan otu yaprağı, nane ve ekineşya bitkilerini kullandıkları belirtilmektedir.^47-53

Türkiye’de çocuklar arasında tamamlayıcı ve entegratif tıp kullanımı üzerine yapılan bir çalışmada ailelerin çoğunun (%58.7) çocukları için destekleyici tıbbi terapileri kullandığı ve en sık olarak tıbbi bitkileri (%76.7) tercih ettikleri gözlenmiştir.⁵⁴ Tip 1 diyabet hastası çocuklar üzerine yapılan bir başka çalışmada ise ebeveynlerin %59.6’sının çocukları için dut yaprağı, aloe vera ve ısırgan otundan oluşan oral bitkisel preparatlar kullandığı bildirilmektedir. Hastaların %78.6’sı kullandıkları bitkisel ilaçlardan memnun olduklarını ve %69.2’sinin bu ilaçları kullanmaya devam edeceğini bildirdikleri gözlemlenmiştir.⁵⁵

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Bölümü’nde 169 erkek ve 141 kadın hasta üzerinde yapılan bir anket çalışmasına göre, hastaların %38.7’sinin bitkisel ilaç kullandıkları, bitkisel ilaç kullananların %73.3’ünün bitkisel ilaç kullanımından yarar sağladıklarını düşündüklerini belirtmişlerdir.⁵⁶

İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü’nde 179 kanserli hasta üzerinde uygulanan bir anket çalışmasında, hastaların sadece %37.4’ünün bitkisel ürün kullandığı belirlenmiştir. Bitkisel gıda takviyesi kullanan kanser hastalarının en sık kullandıkları bitkiseller sırasıyla: yeşil çay (%34.6), ıhlamur çayı (%31.3), ısırgan otu (%21.2), kuşburnu çayı (%18.4), üzüm çekirdeği ekstresi (%17.9), kekik (%13.4), çörek otu (%11.2), adaçayı (%12.3), zerdeçal (%11.7), papatya (%10.1), zencefil (%10.1), omega-3 (%8.4), lavanta (%1.1), at kuyruğu (%0.6), ketentohumu (%7.3), badem (%6.1), ebegümeci (%3.4) şeklindedir.⁵⁷

İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Medikal Onkoloji Bölümü’nde 615 hastaya uygulanan bir anket çalışmasında hastaların %94.9’u bitkisel ilaç kullanmaktadır. En sık kullanılan bitkisel ilaç ısırgan otu olup bazen diğer çeşitli bitkisel ajanlarla (%88) bazen de tek başına (%56) kullanıldığı bildirilmiştir. Hastaların %73’ü bitkisel gıda takviyelerinin hiçbir yan ve advers etkisinin bulunmadığını söylemişlerdir.⁵⁸ Türkiye’de benzer çalışmalarda hastalar tarafından kullanılan bitkisel gıda takviyelerinden en sık kullanılanlarının ısırgan otu, kekik ve papatya olduğu belirlenmiştir.^43,58-60

216 gastroenteroloji hastasına uygulanan bir ankette, hastaların %36.6’sının herhangi bir entegratif tıp yöntemi kullandığı, bunlardan %29’unun bitkisel çay kullandığı bildirilmiştir. Hastaların %11.8’i ıhlamur, %11.8’i kekik, %10.8’i ısırgan otu, %10.8’i sinameki, %8.6’sı vitamin, %17.2’si (kuşburnu, enginar, ceviz, maydanoz, aloe vera, zencefil) gibi diğer bitkisel ilaçları kullanmıştır. Hastaların entegratif terapi yöntemleri kullanmasındaki temel amaçlar; %31.5’ine göre fiziksel sağlığı geliştirmek, %27.9 için “iyi gelebilir, zararı olmaz”, %18’i için hastalıkla mücadelede mümkün olan her şeyi yapma arzusu, %9’u için ise duygusal sağlığı iyileştirmek olarak tanımlanmıştır.⁶¹

Uludağ Üniversitesi Hastanesi genel çocuk ve onkoloji kliniğinde tedavi gören 135 çocuk hasta ve annesinin tamamlayıcı ve entegratif tıp kullanımları incelendiği bir anketten elde edilen sonuçlara göre annelerin %42.29’sinin çocukları için bir veya daha fazla tamamlayıcı ve entegratif tıp yöntemlerini kullandığı belirtilmiştir. Sözkonusu hastaların tıbbi bitki kullanımı dağılımı astım hastalığında (%80), sinir sistemi rahatsızlığında (%12.5), kronik böbrek yetmezliğinde (%11.1) ve kanserde (%4.2) şeklinde bildirilmiştir.⁶²

Türkiye’de Geleneksel Halk Tıbbında Bitkiler ve Kullandıkları Hastalıklar

TABLO 1.2 SEÇİLMİŞ ÖRNEK BİTKİLERİN GELENEKSEL KULLANIMLARI^177-181

Kaynaklar: 1) Cakilcioglu U, Turkoglu I (2010). An ethnobotanical survey of medicinal plants in Sivrice (Elazığ-Turkey). Journal of Ethnopharmacology 132:168–172. 2) Erdemoglu N, Küpeli E, Yesilada E (2003). Anti-inflammatory and antinociceptive activity assessment ofplants used as remedy in Turkish folk medicine. Journal of Ethnopharmacology 89:124. 3) Yesilada E (2009). Natural remedies from Turkey: perspectives of safety and efficacy, Chapter 3. In: PK Mukherjee, PJ Houghton (Eds.) Evaluation of Herbal Medicinal Products: Perspectives on quality, safety and efficacy, London, UK, Pharmaceutical Press, pp.^28-41.4) Baser KHC (Most Widely Traded Plant Drugs of Turkey, Chapter 46. In: De Silva T, et al. (Eds.) Traditional And Alternative Medicine: Research and Policy Perspectives. New Delhi, India, Daya Publishing House, pp.^443-454. 5) Kültür Ş (2007). Medicinal plants used in Kırklareli Province (Turkey). Journal of Ethnopharmacology 111:344–362.

Bitkiler ve Bitkisel Ürünlerin Türkiye’deki Sosyal ve Yasal Statüsü

Aktarlık (veya lokman hekimlik) kültürümüzde çağlardan beri yeri olan bir müessesedir. Bitkisel tıp bugüne kadar Türkiye’de aktarlar tarafından ve geleneksel bilgilerle yürütülmüştür. Ancak, maalesef gerçek aktarların sayısı son derece azalmış ve bu meslek baharat ticaretine dönüşmüştür.⁴² Pekçok ülkede olduğu gibi Türkiye’de de tıbbi bitki kullanımının arttığı söylenebilir.³⁸ Ancak doktorların fitoterapi bilimi eğitimi almamaları veya bitkisel ilaçları benimsememeleri nedeniyle genellikle tedavi veya koruyucu tıp amaçlı bitki veya fitomedisin seçimi hastalara bırakılmıştır. Bitkisel gıda takviyelerinin bazı doktorlar tarafından küçümsendiği, Sağlık Bakanlığı’nın da bitkisel tıp bilimine pek sıcak bakmadığı ifade edilmektedir.⁶³ Örneğin, Almanya’da tıbbi bitkiler Alman Kanunlarına göre bitkisel ilaçlar tanımlanmakta ve bitkisel ilaçlar hastalıkları tedavide destekleyici tıbbın özel bir yöntemi olarak tanımlanmaktadır. Yine Alman Kanunları her bir tıp doktorunun tıp fakültesinde fitoterapi (Naturheilkunde) eğitimi almasını ve bu alanda etkin bir bilgi sahibi olmasını şart koşmaktadır.¹² Almanya dâhil olmak üzere pek çok ülkede bitkiler veya bitkisel ilaç olarak tanımlanan fitomedisinler bizzat modern tıp hekimleri tarafından reçetelendirilmektedir.⁴

Türkiye’de pratisyen hekimler ve tamamlayıcı tıp üzerine yapılan bir çalışmada, hekimlerin %96.5’inin tamamlayıcı ve destekleyici tıp konularında hiçbir eğitim almadıkları bununla birlikte %74.4’ünün tamamlayıcı tıp konusunda daha fazla bilgi sahibi olmak istediği belirlenmiştir. %62.7’si tamamlayıcı ve destekleyici tıp eğitiminin gerekli olduğunda hemfikir olduklarını, %49’u bu alana ilgi duyduğunu ve %25’i ise hiçbir ilgisinin bulunmadığını belirtmiştir.⁸⁰ Türkiye’de hastalar arasında yüksek oranlı bitkisel tıbbi ürün kullanımına rağmen, genelde destekleyici ve entegratif tıp ve spesifik anlamda fitoterapi dersleri hemşirelik ve tıp eğitim ve öğretim müfredatında yer almamaktadır. Spesifik bir tamamlayıcı-entegratif tıp dersi bulunmadığı gibi, tamamlayıcı-entegratif tıp; hemşirelik yüksekokullarında ve tıp fakültelerinde diğer derslerde de yeterince ilgi görmemektedir. Dolaysıyla, Türkiye’de sağlık uzmanları tamamlayıcı tıp seçenekleri ve bunların etkileri konusunda hastaları ile konuşmaya yanaşmamaktadır.⁴⁶

Türkiye’de tamamlayıcı ve destekleyici tıbbi terapötik yöntemlerinden hiçbirisi genel veya özel sağlık sigortası kapsamına alınmadığından, hastalar destekleyici ve tamamlayıcı terapilere yaptıkları harcamaları kendi bütçelerinden karşılamak zorundadır. Tamamlayıcı terapi kullananların çoğunluğu fitoterapi gibi göreceli olarak daha ucuz yöntemleri tercih etmektedirler. Türkiye’deki tamamlayıcı tıp terapilerini kullananların %87’si bu yöntemlerin modern tıbbi yöntemlere göre daha ucuz olduğu için tercih ettiklerini bildirmişlerdir. Fakat akupunktur ve homeopati gibi yöntemlerin kullanım oranlarının düşük olması bu yöntemlerin Türkiye’de göreceli olarak daha pahalı olmasından kaynaklanıyor olabilir.⁴⁶ Öte yandan aynen ABD’de olduğu gibi bitkiler ve bitkisel ürünlerin çoğu yiyecekler ve gıda maddeleri gibi bitkisel gıda takviyeleri (herbal dietary / nutritional supplementaries) şeklinde sınıflandırılarak Türkiye’de serbestçe üretilebilmekte ve reçetesiz olarak satılabilmektedir. Gıda takviyeleri şeklinde tanımlanan bitkiler ve bitkisel ürünler için ‘tıbbi bitki’ veya ‘ilaç’ ibaresi kullanılamamakta fakat etiket, kutu, paket veya ambalajlarında genel sağlık üzerindeki etkileri açıklanabilmektedir. Ülkemizde bitkisel ürünler “takviye edici gıdalar” ya da gıda takviyeleri şeklinde tanımlanmakta ve Gıda, Tarım ve Hayvancılık Bakanlığı tarafından belirlenen Türk Gıda Kodeksi standartlarına göre ruhsatlandırılarak üretim, dağıtım ve pazarlanmasına izin verilmektedir.

Geleneksel tıbbi bitkiler kapsamında ele alınan bitkisel drog, bitkisel preparatlar, bitkisel tıbbi ürün karışımları ve diğer geleneksel tıbbi bitkisel ürünler ise Sağlık Bakanlığı’nın 06.10.2010 tarih ve 27721 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan Geleneksel Bitkisel Tıbbi Ürünler Yönetmeliği’nde düzenlenmiştir. Geleneksel tıbbi bitkiler; Sağlık Bakanlığı tarafından “insan sağlığını koruyucu, tedavi edici etkileri olan ve geleneksel kullanıma sahip tıbbi bitkilerden hazırlanan bitkisel tıbbi ürünler ve bitkisel preparatlar” olarak tanımlanmakta ve bunların “ruhsatlarını vermeye, etkililik, güvenlilik ve kalitesi ile ilgili uyulması gereken usul ve esasları belirlemeye” yetkili kurumun da Sağlık Bakanlığı olduğu ifade edilmektedir. 2010 tarihli Geleneksel Bitkisel Tıbbi Ürünler Yönetmeliği “insan sağlığını koruyucu ve tedavi edici etkileri olan ve geleneksel bitkisel tıbbi ürünlerin endüstriyel olarak üretilmesi veya ithal edilmesi ile ilgili başvuruların değerlendirilmesi (ve) gerekli ruhsatların verilmesini...” kapsamaktadır. Yönetmeliğe göre “takviye edici gıdalar ve bitkisel içerikli kozmetik ürünler bu Yönetmelik kapsamı dışındadır. Ancak bu ürünlerin endikasyon bildirerek piyasaya arzı (ve) tanıtımının yapıldığının tespiti hâlinde bu Yönetmeliğin idari yaptırım ile ilgili hükümleri bu ürünler hakkında da uygulanır” denilmektedir.¹⁴⁸

Söz konusu bitkisel gıda takviyelerinin sentetik ilaçlara benzer bir ruhsatlandırma süreçlerinden geçmemeleri, etkilerinin güvenilir ve usulüne uygun çalışmalarla gösterilememesi, olası yan etki ve diğer bitkisellerle ve sentetik ilaçlarla muhtemel etkileşimleri göz önüne alındığında ruhsatlandırılma süreçlerinin en az sentetik ilaçlar kadar özenle yapılması gerektiği söylenebilir. Kimyasal veya sentetik ilaçlarda aranan farmakolojik ve kimyasal etkinlik, güvenilirlik ve kalite standartlarının denetlenmemesi ve uygulanmaması bitkisel gıda destekleri için ciddi bir sorun teşkil etmektedir. Buna rağmen, bitkisel gıda takviyeleri yaygın olarak aktarlarda ve eczanelerde reçetesiz olarak satılmaktadır. Ticari sektörün baskısıyla da giderek tüketimi artmaktadır.⁶⁴ Bitkisel ilaçlar, örneğin ginkgo biloba, ginseng, ekinezya veya enginar tablet ve kapsülleri aspirin ile birlikte her ortamda internette, TV’lerde, eczanelerde, süpermarketlerde ve şifalı ot satan baharat dükkânları ve aktarlarda satılmaktadır.^65,214

Fitoterapi Kullanımının Nedenleri

Hem doktorların hem de hastaların modern tıp ile ilgili memnuniyetsizliklerinden kaynaklanan sebeplerden dolayı gün geçtikçe daha fazla sayıda tüketici medikal herbalizmi tercih etmektedir.^66-67 Bitkisel gıda desteklerinin kullanımındaki artışlar; piyasa güçleri, internette bilgiye kolayca ulaşabilme, reçeteli farmasötik ilaçlara göre daha ucuz oluşu, hastaların tıbbi karar alma sürecine aktif olarak dâhil olma isteklilikleri ve modern tıbba karşı duyulan memnuniyetsizlik ve tatminsizlikten kaynaklanmaktadır. Tıbbi bitkiler sentetik ilaçlarla kıyaslandığında maliyetleri etkiliklerine göre daha az görülmektedir. Dolaysıyla tüketicilerin yoğun ilgisi ile karşılaşmaktadırlar.^46,68,182 Ayrıca, doğal oldukları için güvenli oldukları varsayılmaktadır. Gerçekten, reçeteli sentetik ilaçlarda görülen yan etkiler gibi negatif unsurların tıbbi bitkilerde bulunmadığı varsayılmaktadır. Tüketiciler tıbbi bitkileri hızlı ve kolay bir tedavi aracı olarak görmektedirler. Çünkü hastalıklardan korunma ve tedavide tıbbi bitki kullanımı; doktor ziyareti, reçeteli ilaç kullanımı, yaşam tarzı değişiklikleri gibi uzun prosedürleri gerektirmemektedir. En önemlisi bitkiler her yerde bulunabilmektedir.¹⁸²

Genel olarak bitkisel ürünlerin hem koruyucu hem de tedavi amaçlı olarak kullanıldığı tespit edilmiştir.^69-74 Modern tıbba karşı geliştirilen memnuniyetsizlik ve tatminsizlikte, modern tıbbın kronik hastalıkların tedavisinde yetersiz tedavi yeteneğinin katkısı büyüktür.⁷⁵ Ayrıca sentetik ilaçların güvenlik, sitotoksite ve yan etkileri ile ilgili kaygıların artması da önemli rol oynamıştır.¹⁰³ Bitkisel tıp kullanım oranlarının bilhassa kronik ağrılar, kanser, hipertansiyon, diyabet ve AIDS gibi kronik hastalıkları bulunan hastalar arasında daha yaygın olduğu tespit edilmiştir.^76-77 Ayrıca araştırmalar göstermektedir ki, insanların çoğu bitkisel tıbbı modern tıbba bir alternatif olarak değil, entegratif ve destekleyici olarak kullanmaktadır.^71,75,78 Örneğin, Almanya’da, pratisyen doktorların çoğu tamamlayıcı ve entegratif tıbbı birincil sağlık hizmetlerini anlamlı bir şekilde destekleyen ve tamamlayan bir unsur olarak görmektedirler.⁷⁹

Fitoterapinin Bilimsel Dayanakları

Fitoretapi disiplininin bilimsel kanıtları; randomize (/rastgele seçilmiş) kontrollü deneylerin meta analizleri; sistematik gözden geçirmeler; bireysel randomize kontrollü deneyler; uzman tavsiyelerini içeren en az bir iyi tasarlanmış kontrollü çalışma; diğer iyi tasarlanmış deneysel çalışma türleri; karara bağlanmamış açık çalışmalar, mukayeseli korelasyon, durum kontrol gibi diğer çalışmalar; in vivo ve in vitro toksikoloji çalışmaları ve hayvanlar üzerine yapılan deneyler şeklinde tasnif edilebilir.⁹⁶ Bilimsel kanıta dayalı bitkisel tıp; eğitim, klinik tecrübe ve belirli hastalık veya tedaviye en uygun araştırmalardan kazanılan bilginin üç saç ayağından müteşekkildir.^96-97

TABLO 1.3

BİLİMSEL KANIT MERDİVENİ⁹⁶

Kaynak: Romm A (2010) s.²⁶, Botanical medicine for women’s health. Churchill Livingstone Elsevier, USA, p.²⁶.

Tablo 2’deki bilimsel kanıt merdiveni, bilimsel araştırma metotlarını hiyerarşik bir şekilde sıralamakta ve en üst, yani 1. basamaktaki bilimsel araştırma yönteminin objektiflik ve güvenilirlik değeri en yüksek iken 8., yani en alt basamakta bulunan in vitro deneyler yönteminin objektiflik ve güvenilirlik değeri en düşük olarak kategorize edilmektedir.

Fitoterapi disiplini destekleyici tıp bilimleri arasında belki de güvenilirlik ve tesirlilik testleri gibi standart test metotlarından geçmek zorunda olan tek bilimdir. Çünkü rasyonel herbalizm yani fitoterapi modern tıp ve farmakolojinin bir alt disiplini olarak kabul edilmektedir.^4,99 Fitoterapinin bilimsel kanıtlar içeren bütünleşik bir modeli, Avrupa Bilimsel Fitoterapi İştiraki (European Scientific Cooperative on Phytotherapy-ESCOP), Dünya Sağlık Örgütü (World Health Organization-WHO), Amerikan Bitkisel İlaç Kodeksi (American Herbal Pharmacopoeia-AHP), Britanya Bitkisel İlaç Kodeksi (British Herbal Pharmacopoeia-BHP), Britanya İlaç Kodeksi (British Pharmacopoeia-BP), Britanya Bitkisel İlaç Birliği (British Herbal Medicine Association-BHMA), Avrupa İlaç Kodeksi (European Pharmacopoeia-Ph Eur) ve Bütün Alman Komisyon E Monografileri (The Complete German Commission E Monographs) monografi koleksiyonlarında bulunabilir ve bu monografilerde ayrıca geleneksel kullanımları, klinik uygulamaları ve ilişkin bilimsel kanıtları içeren çoklu düzeylerde kanıtlar da sunulmaktadır.^3,96

Toplum ve insan sağlığını korumak için tıbbi bitkiler güvenilir, tesirli ve uygun kullanım kalitesine sahip olmak zorundadır. Bitkisel ilaç üreticileri, ürünlerinin kabul edilebilir minimum kalite, güvenlik ve etkililik standartlarına uygun şekilde üretildiğinden emin olmak zorundadırlar.³ Bitkiler farmakolojik aktif özler içerdiğinden, zımnen modern farmakolojik ilaçların göstereceği standart etkiyi göstermesi beklenir. Bu önerme teorik olarak anlamlı olsa da uygulamada mantıklı değildir. Çünkü işlenmemiş bitkiler ayrıştırılmış ve böylece saflaştırılmış ilaçlarla aynı değildir. Bitkilerden türetilen tekil olarak ayrıştırılmış aktif içerikler, artık bitkisel ürün olmaktan çok farmasötik ilaç olarak kabul edilebilir.⁹⁶ Bitkiler saflaştırılmış ilaçlardan çeşitli bakımlardan farkılılıklar gösterir. İlk olarak, bitkilerin farmasötik etkisi konsantre kimyasal ilaçlardan daha az yani daha hafiftir.^4,100

Bitkilerin farmasötik etkilerinin daha az yani daha hafif oluşu bitkisel ilaçların kullanılmasında dikkat edilmesi gereken tek fark değildir. İçeriğinde bulunan ve fizyolojik olarak etkin olmayan selüloz ve nişasta gibi özlere ilave olarak, bitkiler farmakolojik etkilerinden birincil derecede sorumlu olan bileşenler ile kimyasal ve terapötik anlamda yakından ilişkili aktif unsurlar içerir. Böyle bir bitkiye en sık verilen örnek yüksük otudur (Digitalis purpurea). Bu yapraklı bitki, küçük yapısal farklılıkları nedeniyle farklı başlangıç etki hızları ve farklı tesirlilik sürelerine sahip otuz farklı ama birbirleriyle sımsıkı yakın ilişkileri olan ve hepsi de kardiyotonik özelliklere sahip glikozidler içerir. Örneğin, bu glikozidlerin bir türü olan ‘digitoksin’, oral yoldan alındığında etkisini bir ile dört saat içinde göstermekte ve etkisi sekiz ile on dört saat içinde zirve noktasına ulaşmaktadır. Bir diğer glikozid örneği, ‘digoxin’, birbuçuk iki saat içinde tesir göstermekte ve iki ile altı saat içinde de en yüksek etkinlik düzeyine ulaşmaktadır.^4,101 Yüksük otu bitkisi pek çok diğerleri ile birlikte bu aktif unsurların her ikisini de ihtiva eder. Yüksük otu kullanımını önerenlere göre bu bitkinin bileşenlerinin çeşitliliği nedeniyle hızlı tesir gücü ve uzun tesirlilik süresinden dolayı çok etkili ve kullanışlı bir fitomedisindir. Bu bir dereceye kadar doğru olsa da yüksük otu yapraklarının aktivitesinin standartlaştırılmasının zor olduğu da doğrudur. Hâlihazırda kullanılan standartlaştırma prosedürü, ilacın tesir gücünün tam ölçüsünü belirlemek amacıyla kurbağalar, kediler, tavuklar ve güvercinlerde kalp krizini içeren uzun bir canlı hayvan deneyleri listesini ihtiva etmektedir. İlk elden ilacın saflaştırılmış bileşeninin kullanılmasının nedeni saf kimyasal varlığın ağırlığı açısından ilacın fizyolojik gücünü ölçme yeteneğini belirlemektir. Bu bakış açısı yeni değildir. 6. yy.’da yaşamış olan Paraselsus’a kadar geri gitmektedir.¹⁰²

Medikal herbalizmin günümüzdeki mevcut popülaritesi, belirleyici nitelikteki üç önemli olay ile yakından ilişkilidir⁸: ilki Dünya Sağlık Örgütü’nün 1978 Alma Ata Deklarasyonu⁸¹, ikincisi yine Dünya Sağlık Örgütü’nün yayınladığı tıbbi bitkisel materyallerin kalite kontrol kılavuzu⁸² ve üçüncüsü de Dünya Sağlık Örgütü’nce tradisyonel tıbbın araştırma ve ölçüm metotlarının genel prensiplerinin belirlenmesidir.⁸³ Fitoterapötik araştırmalar son 30 yıldır olağanüstü ilerleme kaydetmiştir.^12,103 Halen fitoterapi araştırmaları biyomedikal çalışmaların en hızlı büyüyen alanlarından biridir. Örneğin, PubMed’de 1990-2007 dönem aralığı itibariyle “phytotherapy” kelimesi geçen iktibas sayısı 1990 yılında 100’den az iken 1998 yılında 1000’i geçmiş; 2005 yılında 12,000’e yükselmiş ve 2007 yılında ise 15,000’i aşmıştır.⁸ Üniversiteler ile gıda takviyeleri, fitomedisin ve farmasötik endüstrileri arasındaki işbirliği kuşkusuz bilimsel araştırmaların başarısının şifresi konumundadır.¹²

Örneğin, bir İsviçre titanı olan Novartis ilaç şirketi Çin’in Şangay şehrinde binlerce yıllık eski tıbbi konseptlerle modern biyomedikal araştırmayı birleştirecek yeni bir araştırma ve geliştirme merkezi için 100 milyon dolarlık bir yatırım yapmıştır.⁸⁴ Yine Novartis, Dünya Sağlık Örgütü ile yaptığı bir iş ortaklığına dayanarak anti-malaryal bir ilaç olan Coartem® (Riamet®) üretip dağıtımını yapmaktadır. Coartem, quinghausu (artemisinin) adlı bir bitkiden türetilmektedir. Bu bir ‘sesquiterpene peroxide’ olup Artemisia annua L. adlı geleneksel Çin tıbbına ait bir bitkiden 1971 yılında Çinli bilim adamları tarafından izole edilmiştir.⁸⁵ 2006 yılında 62 milyondan fazla anti-malaryal Coartem ilacı 30’dan fazla ülkeye dağıtılarak tahminlere göre 200 milyondan fazla insan hayatı kurtarılmıştır.⁸⁶

Medikal herbalizm araştırmaları Phytomedicine; Fitoterapia; British Medical Journal; Journal of Herbs, Spices and Medicinal Plants; Journal of Ethnopharmacology; The Alternative Therapies in Women’s Health; FACT (Focus on Alternative and Complementary Therapies); Food and Chemical Toxicology; Toxicology and Applied Pharmacology; American Botanical Council’in yayın organı olan HerbalGram ve The Canadian Pharmaceutical Journal’s Herbal Medicine gibi ve diğer çok sayıda prestijli uluslararası bilimsel tıp dergilerinde yayınlanmaktadır. ABD’deki Maryland Üniversitesi Tıp Fakültesi Tamamlayıcı Tıp Merkezi’ne göre entegratif tıbbın modern tıp disiplinince benimsendiğine dair pek çok işaretler vardır. Örneğin, bitkisel tıbbın büyük bilimsel buluşları artık Journal of The American Medical Association-JAMA (Amerikan Tıp Birliği Dergisi) ve The Annals of Internal Medicine (Dâhiliye Kronikleri) gibi son derece saygın uluslararası bilimsel tıp dergilerinde yayınlanmaktadır.²⁵ Bitkisel tıbba yönelik giderek artan akademik ilgi son dönemlerde yayınlanan sayısız bilimsel araştırmalar ve klinik çalışmalarla yansıtılmaktadır.²⁵ Temel araştırmalar ve klinik çalışmaların defalarca doğruladığı bir gerçek şudur: bitkisel ürünlerden elden edilen preparatların izole edilmiş kimyasal sentetik ilaçlardan hem tesirlilik hem de tolere edilebilirlik bakımından üstün oldukları tartışılmaz bir fenomendir.¹²

Sinerji ve Polivalans

Sinerjinin kelime anlamı birlikte çalışmaktır.^105,150 İki fitokimyasal bileşenin birlikte kullanılması durumunda ortaya çıkacak farmakolojik etki gücünün aynı dozda yalnız kullanıldıklarında üretilecek toplam olası etkilerden daha fazla olması halinde sinerji oluşmaktadır.^149,151 Diğer bir deyişle bitkide bulunan bileşenlerin toplu ve birleşik etkilerinin bireysel bileşenlerin tek başlarına göstereceği etkiden büyük olması halinde ortaya çıkmaktadır.¹⁰⁵ Tıbbi bitkilerde, tüm bitki özlerinin kullanılması durumunda elde edilen sonuçların ayrıştırılmış bileşenlerle alınan sonuçlardan daha olumlu olması beklenir. Fakat gerçekleşen etkinin beklenen etkiden daha büyük olması anlamında kullanılabilecek pozitif sinerji yanında tersine bir ilişkiyle beklenmeyen etki azalışı durumunda negatif sinerji (antagonizm) de oluşabilir. Negatif sinerji, özellikle bazı sentetik ilaçlar ile bir kısım bitkisel ürünlerin etkileşimleri görüldüğünde ortaya çıkar.¹⁵² Bitkisel maddelerin farmakolojik ve klinik etkilerinde her iki çeşit sinerji de gözlemlenmiştir. Örnek olarak alıç (Cratageus oxycantha) bitkisini ele alalım. Prosiyanidin ve flavon C-glikozidler, bitkinin kardiyak tonik etkisi göstermesinden sorumlu temel bileşenlerdir. In vitro çalışmalarda, prosiyanidin ve flavonoidler içeren alıç özünün anjiyotensin dönüştürücü enzimleri engelleyici etkiye sahip olduğu gösterilmiştir. Flavonoidlerin antioksidan, antienflamatuar ve trombozu engelleyici etkileri bilindiğine göre, prosiyanidin ve flavonoidlerin her ikisini de içeren alıç ekstresinin kullanılması gerektiği açıkça görülmektedir.¹⁰⁵ Benzer şekilde Ginkgo biloba’da (Ginkgo biloba L.) trombosit hareketlendirici faktör antagonistleri etkisi gösteren toplam ginkgolid bileşenleri karışımlarının kanda trombosit kümelenmesini azaltmada, bileşenlerin bireysel olarak tek başlarına gösterdiklerinden daha etkili olması durumu örnek verilebilir.¹⁵³ Bir alkaloid olan berberin, yaygın şekilde lokal antibakteriyel etkisiyle bilinen bir fitokimyasaldır. Amerikan yerlilerinin geleneksel olarak kullandığı Berberis fremontii bitkisindeki antibakteriyel etkiye sahip berberin maddesinin Staphylococcus aureus bakterisine karşı direnç gösterebilmesi ancak bu bitkideki 5ʹ-methoxyhydnocarpin flavonolignini ile bir porfirin olan feoforbid a maddeleriyle birlikteliğine bağlıdır (Upton vd. 2011:xlii). Amerikan Farmakognozi Cemiyeti'nin düzenlediği bir uydu konferansında Wagner'in (2004) bildirdiğine göre bitkisel tıp; tabiatında bulunan çok-hedefli ve çoklu-içerikli doğal bitkisel preperatlar nedeniyle potansiyel anlamda modern tıbbın keskin kenarını temsil etmektedir. Wagner doğal bitkisel ilaçların çok-hedefliliğine üç örnek göstermektedir. Wagner bugün modern tıpta hipertansiyon, kanser ve AİDS tedavilerinde yaygın olarak kullanılan çoklu-içerikli farmasötik kokteyl kullanımı gibi stratejileri karşılaştırmaktadır. Sarı kantaron (Hypericum perforatum) bitkisinin depresyon tedavisinde gösterdiği başat psikoterapötik etkinin; hiperisin, hiperflorin ve flavonoidler gibi üç farklı bileşen gruplarından kaynaklandığı düşünülmektedir.¹⁸² Bu bileşenlerin, 42 biyojenik amin reseptörleri ve transporterleri kullanılarak yapılan farmakolojik etki analizleri; sarı kantaronda bulunan birtakım saf bileşenlerin potansiyel olarak merkezi sinir sistemi psikoaktif ajanları olduklarını ve bitkinin antidepresan etkisine karmaşık bir tarzda katkı sağladığını göstermektedir. Bu veriler, bazı nöronal reseptörler, transporterler ve ion kanalları ile saf bileşenlerin beklenmedik interaktif ilişkilerini ortaya çıkarmıştır.¹⁸³ Benzer interaktif ilişkiler ve sinerjik etkiler kava kava (Piper methysticum) ve valerian (Valeriana officinalis) gibi yaygın psikotropik bitkilerde de bulunduğu tahmin edilmektedir. Sinerjik mekanizmanın Ginkgo biloba (Ginkgo biloba L.), meyankökü (Glycyrrhiza glabra), kenevir (Cannabis sativa) ve söğüt ağacı kabuğu (Salix alba) için de geçerli olduğu tahmin edilmektedir.^184-185

Polivalans; klinik veya in vivo olarak gözlemlenmiş toplam etkiye bir bitki ekstresinin gösterdiği ve sağladığı katkının biyolojik aktiviteler serisi olarak tanımlanabilir. Yani, bir bitki ekstresindeki farklı bileşenlerin neden olduğu etkinlikler karışımına atfedilen gözlemlenmiş bir toplam etki söz konusu olduğunda polivalansdan bahsedilebilir. Polivalansın içerdiği bu çok amaçlı yaklaşım, farklı faktörlerin herhangi birisinin neden olabileceği semptomlara bir tür pozitif yanıt verilmesi olasılığını arttıracaktır. Ayrıca, polivalansın; bulaşıcı veya parazitik organizmalar hedef alındığında bu organizmaların direnç göstermesi sonucu doğurma olasılığı da çok zayıftır. Bitkilerin savunma mekanizmaları tekil ve çok güçlü ürünlerden çok daha zayıf aktif bileşenlerin bir karışımına dayandığına dikkat edilmesi gerekir. Bu yaklaşım hastalıkların tedavisinde cazip bir paradigma teklifi olarak öne çıkmaktadır.^149,154 Polivalans çoğunlukla sinerji ile karıştırılır. Aralarındaki fark, sinerjinin; toplu bir etki sonucunu doğuran eylem dizisinden çok tek bir farmakolojik fonksiyonla sıkı sıkıya bağlı olmasında yatmaktadır. Tıbbi bitkisel ilaçların bilimsel kanıtlarında polivalansın oynadığı rol göz önüne alınıp sinerji ile karşılaştırılırsa, toplam etki daha büyüktür ve hatta bazen bireysel bileşenlerin eylemlerinden oluşması beklenilenden çok farklıdır. Örneğin, bir hastalığa sadece tek bir faktörün neden olduğunu veya hastalığı bir tek tedavi etkeni ile iyileştiremeyeceğimiz gibi, hastalık ve nedeni açıkça belirlenmiş olsa bile tek bir bileşen ile hastalığın tedavisi çok zor bir ihtimal olarak görülmelidir. Bundan dolayı bugün kanser ve AIDS gibi hastalıklarda tek bir ilaç yerine ilaç kokteylleri kullanılmaktadır. Benzer bir durum hipertansiyonda diüretik veya beta blokerler kullanılarak semptomların azaltılmaya çalışılmasıyla birlikte, diüretiklerin yol açtığı hipokalemi (potasyum eksikliği) gibi yan etkilerle başa çıkmak için potasyum takviyesi uygulamak gibi başka ilaçlarda kullanılabilir. Yine kanser kemoterapisinde tedavinin bir parçası olarak antiemetikler sıklıkla kullanılır.

Sinerji ve polivalans kavramları; bilhassa bitkinin aktif bileşenlerinin ayrıştırılamadığı durumlarda bitkisel tıbbi ürünlerde ve ekstrelerinde yer alan bileşenlerin etkilerini açıklamakta kullanılmaktadır. Aktif bileşen konsepti, büyük bir tıbbi ve zehirli bitki grubunun biyokimyasal etkilerini açıklayabilmek için gerçekten çok kullanışlıdır.¹⁵⁰ Tıbbi bitkilerin farmakolojik ve fizyolojik etkileri, bitki bileşenlerinin oluşturduğu mükemmel işleyen bir harman içinde şifrelenmiştir. Aktif bileşen konsepti üzere odaklanma yerine, etken bileşenlerin sinerjisi ve polivalansı düşünceleri üzerinde yoğunlaşmak daha yararlı ve rasyonel olacaktır. Çünkü aktif bileşenler sinerjik bir davranış sergileyerek interaktif bir şekilde birbirlerinin etkisini arttırarak, dengeleyerek veya azaltarak bitki faaliyetlerinin karakteristik bir kümesini üretirler. Fitokimyasalların bireysel analizi yani indirgemeci perspektif son derece dinamik ve karmaşık bir sürecin yalnızca küçük ve nispi anlamda statik bir enstantanesini sağlamaktadır. Hâlbuki ayrıştırılmış fitokimyasalların özelliklerini içeren bilimsel bilgi her zaman daha geniş bir bağlamda değerlendirilmek zorundadır.^{96,105,130,131} Gerçekten bitki kimyası, üniversitelerde okutulan farmakognozi derslerinin teori ve laboratuvar uygulamalarından çok daha mistik, akışkan ve dinamiktir.⁹⁶

Geleneksel bitkisel tıp ve erken farmakognozi bilimlerinde bitkisel ham maddelerin uygun kaynaklardan sağlanmasına, bitkisel tanımlamaya ve materyallerin organoleptik profillerine muazzam derecede önem verilmektediydi. Medikal herbalistler için bireysel bir bitkinin birincil, ikincil veya üçüncül etkisi veya bitkisel kombinasyonların çoklu etkileri hastanın bireysel ihtiyaçlarına göre dikkatlice uygulanmaktaydı. Üzümün kalitesi sadece içerdiği rezveratrol veya proantosiyanidin fitokimyasallarına göre değerlendirilemez. Benzer şekilde bitkisel ilaçlara da belirli bir bileşiğin konsantrasyonuna göre değer biçilemez. Bitkiler alemi ile insanları birleştiren şey ihtiyaç ve bilginin birlikteliğidir. Geleneksel herbalistler, etnobotanistler ve eski farmakognozistler bu konseptleri çok derin bir bilgiyle anlayabiliyorlardı (Upton vd. 2011:xliv).

Sık sorulan sorular

Kaynakça

Aşağıdaki liste, Medikal Herbalizm derlemesinin tamamının kaynakçasıdır; metindeki üst simge numaralar bu listeye işaret eder.